детская хирургия

Малоинвазивный остеосинтез переломов области пилона у детей

Басаргин Д.Ю., Воробьев Д.А., Гурьяков С.Ю.,

Лушников А.М., Серова Н.Ю., Сидоров С.В., Тищенко М.К.

ГБУЗ «НИИ НДХиТ» ДЗ г. Москвы

Переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости в детском возрасте составляют по литературным данным до 7 % от всех травм опорно-двигательного аппарата [1-7]. В структуре переломов костей голени на их долю приходится 15 - 25% [8]. Согласно A.P.Aitken, основной причиной деформаций, вызванных переломами у детей, являются переломы дистального отдела большеберцовой кости, в том числе переломы области пилона [21]. Впервые термин предложил в 1911г. Е. Destot, повторно в 1950г. - J.G. Bonin. Слово «PYLON» переводится с греческого как «сооружение в форме усеченной пирамиды», «ворота», «вход». В детском возрасте при подобном виде повреждения линия перелома проходит через дистальную зону роста большеберцовой кости, часто распространяется на суставную поверхность [2] и может, в последующем, привести к деформациям поврежденной конечности, таким как укорочение и угловая деформация, а также, к неконгруэнтности суставных поверхностей, что, в свою очередь, способствует развитию артроза и нарушению функции голеностопного сустава [9 - 18]. Своевременная точная диагностика и правильный выбор метода фиксации фрагментов перелома области пилона у детей имеют особенно важное значение. Для достижения анатомичной репозиции и стабильной фиксации в детской практике применяют практически все известные способы лечения: одномоментную ручную репозицию; скелетное вытяжение; закрытую репозицию с чрезкожным металлоостеосинтезом спицами (МОС); в аппарате внешней фиксации; открытую репозицию и т.д. [1-6]. Единого мнения в выборе оптимального метода лечения переломов области пилона у детей, по данным литературы, до сих пор нет [20 - 28]. В последние годы широкое распространение получили технологии методик малоинвазивного металлоостеосинтеза и остеосинтеза биодеградируемыми имплантами, отвечающие всем требованиям «идеальной» репозиции  и фиксации отломков, однако в нашей стране с использованием малоинвазивного функционально-стабильного остеосинтеза (ММОС) практически не применяют [7]. Улучшение результатов лечения переломов области пилона у детей, путем оптимизации диагностики и разработки дифференцированной хирургической тактики в зависимости от типа и вида повреждения, явилось целью настоящего исследования.

Нами проанализированы результаты лечения 500 детей с переломами области пилона в возрасте от 3 до 18 лет, проходившие лечение в НИИ НДХиТ за период с 2000 по 2012г. Из них мальчики составили 64% (320), девочки – 36%(180). Преобладали дети старшего возраста (14–16 лет) - 95% (267). По причинам возникновения в основном превалировала уличная и спортивная травма. Механизмом повреждения в большинстве случаев были избыточная супинация и наружная ротации в голеностопном суставе. Переломы костей правой и левой голени были диагностированы примерно с одинаковой частотой. При поступлении всем детям проводили стандартный план обследования. В обязательном порядке мы выполняли компьютерную томографию (КТ) голеностопного сустава. Основную группу составили дети, которым была применена дифференцированная хирургическая тактика в зависимости от типа и вида перелома, контрольную группу – дети, пролеченные без учета данных КТ. Для объективной оценки результатов лечения через 10 дней после репозиции контрольное КТ исследование произведено 165 детям основной группы и 80 пациентам контрольной.

Основная группа представлена 282 пациентами, пролеченными за период с 2007 по 2012гг. В этой группе, на основе КТ-диагностики консервативное лечение провели у 36% (102) детей; закрытую ручную репозицию, МОС с последующей гипсовой иммобилизацией – 17% (49); ММОС компрессирующими винтами выполнен - 32% (89), пластинами – 1% (2); ММОС биодеградируемыми имплантами- 14% (39); наложение аппарата Илизарова - 0,5% (1).

Группа сравнения – 218 пациентов, пролеченных в период с 2000 по 2007гг. Основной метод лечения – это консервативное лечение, выполнен у 87% (190) больных; закрытая ручная репозиция, МОС, гипс проведена 11,5% (25) пациентов; закрытая репозиция с иммобилизацией поврежденной конечности в аппарате Илизарова - 0,5% (1); открытая репозиция, МОС спицами – 1% (2).

К функционально-восстановительному лечению приступали сразу после снятия гипсовой иммобилизации и удаления спиц при классических способах лечения, через 6-7 недель. При ММОС методе лечения активные и пассивные движения в голеностопном сус­таве дети выполняли с первого дня, без опорной нагрузки. Полную нагрузку на поврежденную конечность всем пациентам разрешали через 8-9 недель.

До применения КТ диагностики подобные повреждения, в подавляющем большинстве случаев (92%), считали околосуставными переломами. У больных, пролеченных консервативно, отсутствовала необходимая межфрагментарная компрессия, следовательно, сохранялся диастаз между костными фрагментами, что приводило к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей. Анализируя катамнестические данные отдаленного послеоперационного периода пациентов контрольной группы через 3 – 5 лет, у 13,5% детей выявлены жалобы на боль при длительных физических нагрузках, отечность мягких тканей, усиливающееся к вечеру, нестабильность в области голеностопного сустава, метеозависимость, а у 4 детей - удлинение конечности на 1 – 3 см.

При использовании КТ тип перелома у подавляющего большинства больных (63%) был III, т.е. внутрисуставным, что существенно изменило лечебную тактику с более широким применением малоинвазивных методов ММОС, в зависимости от степени и вида смещения костных фрагментов. При переломах I и II типа (Salter R.B., Harris W.R.), с типичным смещением и диастазом между костными фрагментами до 2 мм, больному показано консервативное лечение, т.е. закрытая ручная репозиция, гипсовая иммобилизация. При переломах I и II типа, с атипичным смещением – показана закрытая репозиция, МОС с гипсовой иммобилизацией. Повреждения III и IV типа, либо с диастазом от 2мм и более, требуют выполнения закрытой ручной репозиции, малоинвазивный остеосинтез металлическими или биодеградируемыми компрессирующими винтами.

Выработанная тактика использована нами у 282 детей основной группы. К положительным результатам лечения при дифференцированном применении ММОС относятся: движения в поврежденном суставе восстанавливаются к 7 – 10 дню после операции, осевая нагрузка возможна через 1 месяц после операции, практически отсутствует мышечная атрофия поврежденной конечности. Лишь 9 детей (4%), пролеченных консервативно, предъявляли жалобы на метеозависимость. Других проявлений артрита, либо нестабильности сустава, нарушения функции сустава, деформаций выявлено не было.

Таким образом, предложенная дифференцированная тактика позволила не только улучшить результаты лечения детей с переломами области пилона, но и повысить качество жизни пациента и его родственников на всех этапах лечения.

Список литературы:

  1. Баиров ГА. Детская травматология. – Санкт-Петербург. – 2000.
  2. Бухны АФ. Повреждение эпифизарных зон костей у детей. – Москва. – 1973
  3. Дамье НГ. Основы траматологии детского возраста. –Москва. –1960.
  4. Исаков ЮФ, Долецкий СЯ. Детская хирургия. – Москва. – 1971.
  5. Каплан АВ. Закрытые повреждения костей и суставов. – Москва. – 1956
  6. Лапин АА, Пупышев НН, Куракина ТВ, Хапалова ВЮ. Технологии АО в детской травматологии и ортопедии. Материалы научно-практической конференции детских травматолого-ортопедов России с международным участием «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии» Екатеринбург, 19-21 сентября 2007 г. – Санкт Петербург. – 2007. – С. 71-72.
  7. Пужицкий ЛБ, Ратин ДА, Никишов СО, Афанасьев АС, Басаргин ДЮ, Сидоров СВ. Малоинвазивный металлосинтез у детей. Margo Anterior . – 2009. – №3. – С. 10 – 12.
  8. Aitken A.P.: The End Results of the Fractured Distal Tibia Epiphysis. J. Bone and Joint Surg., 18: 685-691, July 1936
  9. Blown W. P.: Fractures in Children. Baltimore. Williams and Wilicins. 1972

10. Boissevain C. H, Raaymakers E. L. Traumatic Injury of the Distal Tibial Epiphysis. An Appraisal of Forty Cases. Reconstr.Surg. and Trauma*.17: 40-47, 1979

11. Bright R. W.: Surgical Correction of Partial Growth Plate Closure —Laboratory and Clinical Experience. Orthop. Trans., 2: 193, 1978

12. Carruthers C. O., CrenshawA. H.: Clinical Significance of a Classification of Epiphyseal Injuries at the Ankle Am. J, Surg., 89: 879-889, 1955

13. Crenshaw A. H.: Injuries of the Distal Tibial Epiphysis. Clin. Orthop., 41: 98-107, 1965

14. Dios L. S., Tachdjian M  O.: Physical Injuries of the Ankle in Children. Classification. Clin, Orthop.. 136: 230-233, I978

15. Duhaime M.,Gaouithifr B.: Traumatismes epiphysaires de extremity distale du tibia.Union med. Canada. 101: 1827-1831, 1972

16. Gill G. G.: Vanis Deformity of Ankle Following Injury to Distal Epiphyseal Cartilage of Tibia in Growing Children. Surg..Gyncc. and Obstct.. 72: 659-666, 1941

17. Goldberg V. M: Distal Tibial Epiphyseal Injuries: The Role of Athletics in 53 Cases. Am. J. Spores Med,, 6: 263-268, 1978

18. Johnson E. W.: Fractures Involving the Distal Epiphysis of the Tibia and Hbula in Children. Am. J. Surg.. 93: 778-781,1957

19. Langrnskfoi D. A.: Traumatic Premature Closure of the Distal Tibia Epiphyseal Plate. Acta Orthop. Scandinavica. 38: 520-531, 1967

20. McFarland B.: Traumatic Arrest of Epiphysial Growth at the Lower End of the Tibia British J. Surg.. 19: 78-82, 1931

21. Nolan R. A.: Tibial Epiphyseal Injuries, Contemp, Orthop.. I: II-23, 1978

22. O W. H. Epiphyseal Injuries. Pediatr. Clin. North America. 21: 407-422, 1974

23. Peterson C. A. Analysis of the Incidence of Injuries to the Epiphyseal Growth Plate. J. Trauma. 12: 275-281, 1972

24. Peterson H. A. Epiphyseal Growth Plate Injuries of the Distal Tibia. Minnesota Med., 60: 44-50,1977

25. Salter R. B. Injuries of the Ankle in Children. Orthop. Clin. North America, 5: 147-152, 1974

26. Salter R. B . Injuries Involving the Epiphyseal Plate. J- Bone and Joint Surg.. 45: 587-622. April, 1963

27. Spiegel P.G. Epiphyseal Fractures of the Distal Ends of the Tibia and Fibula. A Retrospective Study of Two Hundred and Thirty-seven Cases in Children. J. Bone and Joint Surg., 60-A; 1046-1050, Dec. 1978.